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三门县城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法
2014-05-30  来源:县人事劳动社会保障局 打印本页 关闭窗口

第一条  根据《三门县城镇职工基本医疗保险暂行规定》(以下简称《暂行规定》)和浙江省劳动和社会保障厅、物价局、财政厅、卫生厅《关于印发〈浙江省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法〉的通知》(浙劳社险[2000]49号)精神,结合三门实际,制定本办法。
    第二条  基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术服务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目:
    (一)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;
    (二)由物价、卫生部门制定了医疗服务政府指导价的诊疗项目;
    (三)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
    第三条  基本医疗保险诊疗项目范围的确定采用排除法。基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目范围见附件一,支付部分费用的诊疗项目范围见附件二。
    基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目,主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定或属于特需医疗服务的诊疗项目。
    基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目,主要是一些临床诊疗必需、效果确定但费用昂贵的诊疗项目。
    第四条  基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围中涉及的个人自付比例(自付比例见附件二),根据我县经济发展水平、基本医疗保险基金的收支情况和职工承受能力,作适时调整。
    第五条  参保人员发生的诊疗项目费用,属于基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录以内的,基本医疗保险基金不予支付;属于基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目目录以内的,先由参保人员按规定比例自付后,再按基本医疗保险的有关规定支付;属于基本医疗保险基金不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的,按基本医疗保险的有关规定支付。
    第六条  使用需申报而未经卫生行政部门批准购置或按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备所发生的费用,不得纳入基本医疗保险支付范围。
   第七条  确定为基本医疗保险定点医疗机构的社区卫生服务机构,其医疗服务中符合基本医疗保险有关规定的医疗服务项目,纳入基本医疗保险支付范围。
    第八条  定点医疗机构经物价、卫生部门批准增设的诊疗项目需纳入基本医疗保险支付范围,须按规定程序申报,经县劳动社会保障行政部门批准后方可纳入基本医疗保险基金支付范围。新增设的诊疗项目在正式收费标准核定以前,不纳入基本医疗保险支付范围。
物价、卫生部门在核定新增医疗服务项目收费标准时,应抄送县劳动社会保障行政部门及社保经办机构。
    第九条  定点医疗机构要严格执行基本医疗保险有关规定,切实加强基本医疗保险服务管理,按照临床诊疗技术规范开展基本医疗服务,严格掌握适应症,合理检查,合理治疗。
    第十条  定点医疗机构要严格按照物价、卫生部门核定的标准收费,超过基本医疗保险规定支付标准的费用,不得在基本医疗保险费用中列支。严格执行财政部门票据管理的规定,凡未使用财政部门统一印制的收费票据,审核时一律不予支付。
    第十一条  定点医疗机构使用大型医用设备进行检查,阳性检出率长期不达标准的,由劳动社会保障行政部门在一定范围内通报。
    第十二条  凡需进行下列规定项目检查、治疗的,须由诊治医师提出意见,经定点医疗机构同意,报社保经办机构核准后方可进行。未经批准同意而为患者施行下列各类检查、治疗所发生的费用由医疗机构和参保人员分别承担,急诊抢救病人可先行检查、治疗,在3个工作日内(节假日顺延)补办手续。
    (一)核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、单光子发射计算机断层显象(ECT)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备DSA)、超声胃镜等大型医疗设备进行的检查、治疗。
    (二)体外震波碎石、高压氧仓治疗、射频治疗、胆道镜、腹腔镜等治疗;
    (三)立体定向放射治疗装置爱克司刀(X?刀)、伽玛刀(γ?刀)、光子刀;
    (四)心脏起博器、人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头等体内置放材料和体内置换的人工器官;
    (五)物价部门规定可单独收费且在一个治疗过程中单项累计价格在1500元以上(含1500元)的一次性医用材料(含植入性材料);
    (六)心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗;
    (七)肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植;
    (八)心脏搭桥术与心导管球囊扩张术;
    (九)按规定应当经社保经办机构审批的其他诊疗项目。
    第十三条  本办法由县劳动社会保障行政部门负责解释。
    第十四条  本办法与《三门县城镇职工基本医疗保险暂行规定》同时实施。